Nemocní přes noc
Jedenatřicet milionů Američanů onemocnělo v listopadu 2017 mezi nedělí a pondělím.
S jejich těly se přitom nic nestalo. Jednadvacet členů společné pracovní skupiny Americké kardiologické akademie (ACC) a Americké kardiologické asociace (AHA) odhlasovalo novou definici vysokého krevního tlaku. Hranice se posunula ze 140/90 mmHg na 130/80 mmHg. Výsledek oznámila AHA na výročním vědeckém zasedání v Anaheimu. Mezi jednou tiskovou konferencí a druhou přibylo zhruba 31 milionů amerických pacientů s hypertenzí.¹
Změnilo se jen číslo na stěně ordinace.
Krevní tlak není výjimkou. V letech 1994 až 2018 provedly komise sestavující lékařská doporučení tentýž zákrok u dvanácti nejběžnějších onemocnění dospělých. Pokaždé stejně: hranici posunul panel odborníků, jehož členové byli většinou finančně spjati s výrobci léků na právě předefinovanou nemoc. Každý posun udělal z milionů lidí bez potíží pacienty odkázané na celoživotní sledování, vyšetření a stále častěji i na léky.
Projděme si všech dvanáct.
1. Hypertenze: 140/90 → 130/80
Rok: 2017. Komise: společná pracovní skupina ACC/AHA (21 členů). Nových pacientů: zhruba 31 milionů Američanů přes noc.²
Posun hranice se opíral o studii SPRINT, v níž se krevní tlak v ordinaci měřil automaticky. Automatické přístroje ukazují soustavně nižší hodnoty než běžné měření, jaké používá většina lékařů – „130“ ve studii SPRINT tedy odpovídá vyššímu číslu na obvyklé manžetě. Doporučení s tím nijak nepočítalo. Studii navíc kvůli přínosu ukončili předčasně – a předčasné ukončení velikost účinku obvykle nadsazuje.³
Od hlasování splňuje definici hypertenze zhruba 46 % dospělých Američanů.⁴ Prodej nesmyslných léků na na snížení tlaku dál stoupá jako už dlouhá léta. Pro nově zahrnuté pásmo 130–139 doporučení formálně radí začít změnou životního stylu. V praxi ale kdo za sedm minut v ordinaci dostane diagnózu, odchází i s receptem.
2. Hranice obezity podle BMI: 27,8 → 25
Rok: 1998. Komise: odborný panel Národního institutu pro srdce, plíce a krev při Národních ústavech zdraví (NIH). Nových pacientů: zhruba 29 milionů Američanů se přes noc ocitlo v pásmu „nadváhy“.
Před revizí v roce 1998 začínala nadváha u mužů na BMI 27,8 a u žen na 27,3. Panel obě hranice sjednotil na 25 a přizpůsobil je tak kategoriím Světové zdravotnické organizace (WHO). Ráno po oznámení se zhruba 55 % dospělých Američanů probudilo v těžší váhové kategorii, než v jaké večer uléhali.⁵
Televize CBS to podala bez obalu: „Američanů s nadváhou je o 29 milionů víc, než se myslelo.“⁶ Jedna žena řekla reportérovi stanice: „Nikdy nebudu taková, jaká bych podle nich měla být.“⁷
Z přeřazených lidí se stal trh pro jednu z nejrychleji rostoucích skupin léků v dějinách farmacie. Léky na hubnutí schválené Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) se předepisují od BMI 30, případně od 27 při přidružené nemoci. Hranice vycházejí z kategorií roku 1998. Bariatrická operace přichází na řadu od BMI 40, případně od 35 při přidružené nemoci. Každé snížení základní kategorie rozšiřuje i okruh lidí, jimž lze tyto léky a zákroky nabídnout.
Dnes se hlasování z roku 1998 zúročuje v rozmachu léků GLP-1. Semaglutid (prodávaný jako Ozempic na cukrovku a Wegovy na hubnutí) a tirzepatid (Mounjaro na cukrovku, Zepbound na hubnutí) jsou nejprodávanější léky v dějinách farmacie. Samotný semaglutid vynesl firmě Novo Nordisk v roce 2024 zhruba 29 miliard dolarů. Tirzepatid přinesl společnosti Eli Lilly v roce 2025 zhruba 36 miliard dolarů a překonal vrcholné tržby všech léků na rakovinu i imunitní onemocnění, jaké se kdy dostaly na trh.⁸ I jejich registrace u FDA platí od stejných hranic BMI. Hranice z roku 1998 jsou vstupní branou ke skupině léků za sto miliard dolarů ročně. V době hlasování žádné takové léky neexistovaly. Jakmile přišly na trh, rozhodla čísla panelu, kdo si je smí koupit.
3. Chronické onemocnění ledvin: nový systém stadií (2002)
Rok: 2002. Komise: pracovní skupina K/DOQI Národní nadace pro ledviny. Nových pacientů: zhruba 26 milionů Američanů přeřazených mezi lidi s „chronickým onemocněním ledvin“.⁹
Před rokem 2002 bylo onemocnění ledvin klinickou diagnózou: trpěl jím ten, kdo měl příznaky nebo jednoznačně sníženou funkci ledvin. Pracovní skupina K/DOQI to nahradila pětistupňovou klasifikací podle odhadované glomerulární filtrace, zkráceně eGFR (filtrační schopnosti ledvin, vypočtené z běžného krevního testu na kreatinin).¹⁰ Stadia 1 a 2 vyžadovala doklad o poškození ledvin (bílkovinu v moči, abnormální nález na snímku nebo při biopsii) při normální eGFR. Pro stadia 3, 4 a 5 stačila eGFR pod 60 – nic víc. Ze sedmdesátníka bez jakýchkoli potíží, jemuž laboratoř naměřila eGFR 55, se tak stal pacient s chronickým onemocněním ledvin ve stadiu 3.
Háček je v samotné hranici eGFR: filtrační schopnost ledvin s věkem klesá téměř u každého. Pevná mez uplatněná na celou populaci proměnila přirozené stárnutí v nemoc. Podle Richarda Glassocka, jedné z předních osobností nefrologie, je hlavní slabinou klasifikace KDOQI její používání při léčbě jednotlivých pacientů: většina lidí zařazených do stadia 3 se selhání ledvin nikdy nedočká.¹¹
Farmaceutický průmysl zareagoval: léky stimulující tvorbu červených krvinek, vazače fosfátů, analogy vitaminu D i novější inhibitory SGLT2 schválené pro chronické onemocnění ledvin – to vše se nabízí pacientům, jež stvořila klasifikace.
4. Cholesterol: šroub se utahuje (1988 → 1993 → 2001 → 2013 → 2018)
Sled komisí: Národní program osvěty o cholesterolu (NCEP), poté postupná doporučení ACC/AHA.
První zpráva NCEP z roku 1988 označila celkový cholesterol nad 240 mg/dl za „vysoký“ a pod 200 za „žádoucí“.¹² Revize z let 1993 a 2001 postupně snižovaly hranice pro léčbu i cílové hodnoty. Doporučení ATP III z roku 2001 ztrojnásobila počet Američanů s cholesterolem mimo normu.¹³
Podle investigativního článku Jeanne Lenzerové v časopise BMJ měla většina členů panelu z roku 2001 tehdy či nedávno finanční vazby na výrobce statinů.¹⁴ Doporučení ACC/AHA z roku 2013 pak místo cílových hodnot LDL zavedla „kalkulačku desetiletého rizika“ a okruh lidí, jimž lze statiny předepsat, prudce rozšířila. Aktualizace z roku 2018 stlačila cílové hodnoty LDL ještě níž: u mnoha pacientů pod 70 mg/dl, u pacientů s velmi vysokým rizikem pod 55 mg/dl. Takových hodnot dosáhne většina lidí, jen když se k vysokým dávkám statinů přidají novější léky, mimo jiné inhibitory PCSK9 a ezetimib.
Statiny v primární prevenci (u lidí bez dosavadní srdeční choroby) snižují absolutní riziko zhruba o 1–2 % za pět let. Relativní snížení – číslo, které zaznívá v ordinacích – dosahuje 30–40 %.¹⁵ Každá revize doporučení vystavila této aritmetice víc lidí. Žádná nezvětšila samotný přínos.
5. Cukrovka: 140 → 126
Rok: 1997. Komise: Mezinárodní odborná komise pro diagnostiku a klasifikaci diabetu pod záštitou Americké diabetologické asociace. Nových pacientů: zhruba 1,6 milionu Američanů se přes noc stalo diabetiky; další miliony přibyly během několika let, jak se testování přizpůsobilo nové hranici.¹⁶
Před rokem 1997 ležela hranice glykemie nalačno pro diagnózu cukrovky na 140 mg/dl. Komise ji snížila na 126. Kdo měl glykemii nalačno mezi 126 a 140 – dosud normální hodnotu –, byl rázem diabetik. Podle výpočtu H. Gilberta Welche v knize Overdiagnosed (Nadměrně diagnostikovaní) udělala tato změna ze zhruba 1,6 milionu Američanů diabetiky hned v den vydání doporučení.¹⁷
Oficiálním zdůvodněním byl znatelný nárůst výskytu retinopatie zhruba od glykemie 126 – včasné podchycení mělo omezit komplikace. Jenže noví pacienti z pásma 126 až 140 mají mírnější metabolickou poruchu, a tedy i nižší absolutní riziko komplikací, jimž má léčba předejít. Počet lidí, které je nutné léčit, aby se jeden z nich komplikaci vyhnul, se úměrně nafukuje.
Rostly předpisy metforminu. Spolu s nimi i prodej kontinuálních glukometrů, testů HbA1c a služeb diabetologické edukace.
6. Osteopenie: kategorie, která neexistovala (1994)
Rok: 1994. Komise: studijní skupina Světové zdravotnické organizace pro hodnocení rizika zlomenin (Technická zpráva WHO č. 843) pod vedením Johna Kanise. Nových pacientů: téměř z každé ženy po menopauze se stává kandidátka na diagnózu podle kostní hustoty.
Tahle položka je vzorovým případem a zaslouží si bližší pohled.
Před rokem 1994 se osteoporóza diagnostikovala klinicky: měl ji ten, kdo si při drobném úrazu zlomil křehkou kost. Studijní skupina WHO to změnila a osteoporózu definovala laboratorním měřením – minerální hustotou kostí na denzitometru DEXA, vyjádřenou jako T-skóre, tedy srovnáním kostní hustoty pacienta s průměrem referenční skupiny mladých dospělých.¹⁸ T-skóre −2,5 a nižší znamenalo „osteoporózu“. Pro pásmo mezi −1,0 a −2,5 si studijní skupina vymyslela novou kategorii: „osteopenii“.
Na této konstrukci stojí za pozornost tři věci.
Měřítkem jsou mladí dospělí. T-skóre nesrovnává šedesátiletou ženu s jinými šedesátiletými ženami, nýbrž s průměrnou kostní hustotou zdravé třicetileté. Kostní hustota klesá s věkem v každé dosud zkoumané populaci. Kdo ukotví srovnání k vrcholné hustotě mladých dospělých, má zaručeno, že na ni většina starších žen nedosáhne. Matematicky je to totéž, jako označit za „malého“ každého, kdo je menší než nejvyšších 5 % populace – taková hranice malé lidi najde vždycky.
Hranice určilo epidemiologické pohodlí, ne klinický význam. Kanis s kolegy to později sami přiznali: mez −2,5 nastavili tak, aby zachytila zhruba 30 % bělošek po menopauze – s takovým výskytem se kategorie dobře hodila pro plánování studií a klinické zkoušky léků. Hranice osteopenie −1,0 má zdůvodnění ještě chabější. Zachycuje dalších 30–40 % téže skupiny, a tak většina žen odchází z denzitometrie s nějakou diagnózou kostí.¹⁹
Osteopenie není nemoc. Kostní hustota mezi T-skóre −1,0 a −2,5 je statistická poloha na normálním rozdělení, nikoli klinická jednotka. Ani zpráva studijní skupiny netvrdila nic jiného. Během dalšího desetiletí se však „osteopenie“ přestěhovala z výzkumné kategorie mezi klinické diagnózy – sdělované pacientům, probírané v ordinacích a léčené léky.
Obchodní pokračování na sebe nenechalo čekat. Firma Merck uvedla Fosamax (alendronát) na trh v roce 1995, rok po zprávě WHO. Uzavřela finanční dohody se dvěma hlavními výrobci denzitometrů, firmami Lunar a Hologic, a dotovala ordinacím jejich nákup. V roce 1995 bylo ve Spojených státech zhruba 750 přístrojů na měření kostí. V roce 1999 už jich bylo podle údajů samotného Mercku 8 000 až 10 000.²⁰ Merck rovněž financoval Institut pro měření kostí; ten v roce 1997 tlačil na Kongres, aby schválil zákon o měření kostní hmoty. Díky zákonu začalo denzitometrické vyšetření hradit státní zdravotní pojištění pro seniory Medicare. Počet žádostí o úhradu denzitometrie z Medicare vyskočil do roku 1999 na 1,5 milionu. Interní dokumenty Mercku, získané později při soudních sporech, prozrazují, jaké nadšení ve firmě vyvolala nová diagnostická kategorie i trh, který díky ní budovala.²¹
Lék, který přišel vzápětí, problém svým účinkem ještě prohlubuje. Bisfosfonáty zabíjejí osteoklasty – buňky rozkládající starou kost. Hustotu na snímku zvyšují, novou kost ale nevytvářejí. Kost, která se léta neodbourává, stárne, křehne a ztrácí pevnost. Výsledek se dal předvídat: osteonekróza čelisti (čelistní kost odumírá a rozpadá se) a atypické zlomeniny, při nichž stehenní kost praskne na neobvyklém místě pod minimální zátěží.²²
Někdo vymyslel kategorii. Na její léčbu přišel na trh lék. Kategorie zajistila pacienty. Lék vyvolal nemoc, jíž měl předcházet. Takhle vypadá celý scénář v nejčistší podobě.
7. Prediabetes: kategorie vymyšlená, pak rozšířená (2003)
Rok: 2003. Komise: Odborná komise Americké diabetologické asociace pro diagnostiku a klasifikaci diabetu. Nových pacientů: desítky milionů.
Už komise z roku 1997, která snížila hranici cukrovky, zavedla i novou přechodnou kategorii – zvýšenou glykemii nalačno v pásmu 110 až 125 mg/dl. V roce 2003 posunula Americká diabetologická asociace dolní mez této kategorie ze 110 na 100. Kdo měl glykemii nalačno mezi 100 a 125, byl od té chvíle „prediabetik“.²³
Podle současného odhadu Střediska pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC) má prediabetes zhruba každý třetí dospělý Američan. Většina z nich cukrovku nikdy nedostane. Prediabetes není nemoc, jen poloha na laboratorní stupnici. Kategorie existuje, protože zachytí dost lidí, aby se jimi dala ospravedlnit celá infrastruktura veřejného zdravotnictví: programy preventivních vyšetření, služby na změnu životního stylu, sledování HbA1c a stále častěji i metformin, předepisovaný na stav, k jehož léčbě ho FDA neschválil.
Vynález prediabetu dal lékařsko-průmyslovému komplexu nový zdroj: pacienty, kteří se cítí úplně zdraví a nic nepotřebují, a systém jim přesto může účtovat sledování i zásahy.
8. „Nedostatečnost“ vitaminu D: nové dno 30 ng/ml
Rok: 2011. Komise: pracovní skupina Endokrinologické společnosti pro klinická doporučení pod vedením Michaela Holicka. Nových pacientů: podle výpočtů samotného doporučení většina světové populace.
Doporučení Endokrinologické společnosti z roku 2011 definovalo „nedostatek“ jako sérovou hladinu 25-hydroxyvitaminu D pod 20 ng/ml a „nedostatečnost“ jako 21–29 ng/ml; hladinu radilo udržovat nad 30.²⁴ Americký Lékařský institut posuzoval týž rok tytéž důkazy – a podle něj stačí ke zdraví kostí u 97,5 % populace hladina 20 ng/ml.²⁵ Dvě komise, týž rok, stejná data, různé hranice. Jedna stvořila celosvětovou „epidemii nedostatku“. Druhá ne.
Michael Holick, předseda pracovní skupiny, dostával peníze na výzkum od Asociace provozovatelů solárií a její odnože, nadace UV Foundation. Za poradenství ho platila firma Quest Diagnostics, největší komerční laboratoř na testování vitaminu D, a peníze mu posílali i výrobci doplňků stravy.²⁶ S vyšší hranicí přišel i rozmach testování a doplňků. Prodej cholekalciferolu (látky známé jako vitamin D3) v doplňcích stravy se v letech po vydání doporučení několikanásobně zvýšil. Dlouhodobé užívání doplňků vyčerpává kofaktory včetně hořčíku a vitaminu K2 a spouští tak další kolo doplňování.
Přinese ale nějaký klinický užitek, když se laboratorní číslo vyžene doplňky nahoru? Studie VITAL a následné metaanalýzy odpověděly převážně záporně – na úrovni populace nenašly přínos pro srdce a cévy ani ochranu před rakovinou či zlomeninami.²⁷ Hranice zůstává tam, kam ji v roce 2011 umístilo doporučení.
9. Normální rozmezí TSH: 5,0 → 3,0
Rok: 2002. Komise: Americká asociace klinických endokrinologů. Nových pacientů: okruh lidí, jimž lze diagnostikovat sníženou funkci štítné žlázy, se zhruba zčtyřnásobil.
Před rokem 2002 činilo běžné laboratorní referenční rozmezí TSH (hormonu stimulujícího štítnou žlázu) zhruba 0,5 až 5,0 mIU/l. V lednu 2002 ho asociace zúžila na 0,3 až 3,0. Pacient s TSH 4,0, den před oznámením jednoznačně normálním, se rázem ocitl nad horní mezí nového rozmezí a stal se kandidátem na náhradu hormonu štítné žlázy.²⁸
Jaký to má dopad v praxi, zkoumal Stefan Grebe s kolegy z Mayovy kliniky. Rozebrali měření TSH od 75 882 pacientů bez známé nemoci štítné žlázy: snížení horní meze z 5 na 3 mIU/l by podle jejich výpočtu zčtyřnásobilo počet pacientů se zvýšeným TSH – z asi 5 % souboru na asi 20 %.²⁹
Levotyroxin (Synthroid) je dnes třetím nejpředepisovanějším lékem ve Spojených státech s více než 80 miliony předpisů ročně. Každé ráno ho užívá zhruba 23 milionů Američanů.³⁰ Deset až 28 % z nich uvádí přetrvávající potíže navzdory biochemicky „normálnímu“ TSH. Laboratorní číslo neodpovídá tomu, jak se pacienti skutečně cítí.³¹
10. Hranice PSA: 4,0 a pokus ji dál snížit
Rok: 1994 (schválení FDA pro preventivní vyšetření) a pozdější snahy snížit spouštěcí hodnotu. Komise: poradní panel FDA navzdory námitkám vlastních členů; následně tlak předních urologů.
Hranici 4,0 ng/ml u prostatického specifického antigenu (PSA), od níž následuje biopsie prostaty, zvolili podle New York Times „tak nějak nahodile“.³² Vlivný článek Williama Catalony v New England Journal of Medicine z roku 1991 tuto mez zavedl, aniž uvedl míru falešně pozitivních výsledků. FDA schválil test PSA pro preventivní vyšetření v roce 1994 navzdory vážným pochybnostem poradního panelu. Jeden z jeho členů varoval: „Jako Pilát Pontský si vinu z rukou nesmyjete.“³³
Catalona později prosazoval snížení hranice pro biopsii ze 4,0 na 2,5 ng/ml – změnu, která by do kolotoče biopsií vtáhla několik milionů dalších mužů. Jako všeobecné doporučení se návrh neprosadil, mnoho urologů však nižší hranici v praxi převzalo.³⁴
Richard Ablin, který prostatický specifický antigen objevil v roce 1970, nazval v roce 2010 v komentáři pro New York Times plošné preventivní vyšetřování PSA „ziskem hnanou katastrofou veřejného zdravotnictví“.³⁵ Každoroční vyšetření PSA u zhruba 30 milionů amerických mužů vede asi k milionu biopsií prostaty. Nejméně tři čtvrtiny z nich žádnou rakovinu nenajdou. Radikální prostatektomie si v roce 1992 vyžádala vrcholných 2 600 úmrtí po operaci – zemřeli muži operovaní kvůli nádorům, které by jejich život nikdy neohrozily.³⁶
Na rakovinu prostaty zemře během života zhruba 3 % mužů. Diagnózu jich při dnešních preventivních vyšetřeních dostane zhruba 16 %.³⁷ Rozdíl mezi oběma čísly je prostor pro nadměrnou diagnostiku, který otevřela nahodilá hranice.
11. Cílové hodnoty frakce LDL: pod 70, pod 55
Roky: 2004 (pod 70 při vysokém riziku), 2018 (pod 55 při velmi vysokém riziku). Komise: aktualizace ATP III programu NCEP (2004), poté doporučení ACC/AHA a dalších odborných společností (2018).
Doporučení ATP III z roku 2001 stanovila u pacientů s ischemickou chorobou srdeční cílovou hodnotu LDL pod 100 mg/dl. Aktualizace z roku 2004 zavedla u pacientů s velmi vysokým rizikem „volitelný“ cíl pod 70 – a rozšířila tím trh pro vyšší dávky statinů a kombinovanou léčbu.³⁸ Doporučení ACC/AHA z roku 2018 posunulo cíl ještě níž a pro pacienty s velmi vysokým rizikem a prokázanou aterosklerózou doporučilo LDL pod 55 mg/dl.³⁹
K dosažení těchto cílů většině pacientů samotné statiny nestačí. Je třeba přidat ezetimib a inhibitory PCSK9 (evolokumab, alirokumab: biologické léky blokující jeden jaterní protein, vyráběné biotechnologicky a stojící tisíce dolarů ročně). Stále častěji k nim přibývá i inklisiran, novější lék podávaný injekcí dvakrát ročně. Hranice jde dolů – a na trh přicházejí výrobky, bez nichž se na ni nedá dostat.
Důkazy o celopopulačním přínosu nižších cílů při bližším zkoumání neobstojí. Podle analýzy studie TNT, kterou provedl Uffe Ravnskov, činila celková úmrtnost při nízké dávce atorvastatinu 5,6 % a při vysoké 5,7 % – méně úmrtí na srdce a cévy ve skupině s vysokou dávkou vyvážilo víc úmrtí z jiných příčin.⁴⁰ Nižší cíl LDL prodal víc léků. Víc životů neprodloužil.
12. ADHD: postupné rozšiřování DSM (1980 → 1994 → 2013)
Sled komisí: Americká psychiatrická asociace – DSM-III (1980), DSM-IV (1994), DSM-5 (2013).
Porucha pozornosti s hyperaktivitou (ADHD) vznikla jako diagnostická kategorie ve třetím vydání Diagnostického a statistického manuálu duševních poruch, DSM-III (1980). DSM-IV (1994) ji přestavěl a formálně zavedl tři podtypy včetně „převážně nepozorného“ – ten zachytil děti tiché, roztěkané a zasněné, jejichž chování se dříve za poruchu nepovažovalo. DSM-5 (2013) ji přestavěl znovu: posunul věk nástupu příznaků ze 7 na 12 let, snížil počet požadovaných příznaků u dospělých a zrušil dosavadní zákaz diagnostikovat ADHD souběžně s poruchou autistického spektra.
Konsenzuální konference NIH o ADHD v roce 1998 otevřeně přiznala: „Nemáme nezávislý, validní test na ADHD; nejsou data, která by ukazovala, že ADHD způsobuje porucha funkce mozku; dosavadní studie docházejí k protichůdným závěrům, zda užívání psychostimulancií riziko zneužívání zvyšuje, nebo snižuje; a konečně, ani po letech klinického výzkumu a zkušeností s ADHD nejsou naše znalosti o její příčině či příčinách víc než spekulace.“⁴¹
Každá revize DSM zachytila další skupiny lidí. S nimi přibývaly i předpisy stimulancií. Methylfenidát (Ritalin) řadí americký protidrogový úřad (DEA) kvůli riziku závislosti do seznamu II – do stejně přísné kategorie jako morfin a kokain. Studie MTA je největší, jaká kdy proběhla. Podle jejího následného vyhodnocení z roku 2007 bylo užívání léků po třech letech „významným ukazatelem nikoli příznivého výsledku, ale zhoršení“.⁴² Po osmi letech se děti s léky a bez nich nelišily ve školních známkách, zatčeních ani psychiatrických hospitalizacích.
Joseph Biederman, harvardský psychiatr, který prosadil dětskou bipolární poruchu jako diagnostickou kategorii, dostal v letech 2000 až 2007 od farmaceutických firem 1,6 milionu dolarů. Ve výpovědi z roku 2009 popsal svůj přístup slovy: „Stavy, které máme před sebou, se pojímají nově.“⁴³
Scénář
Dvanáct komisí. Dvanáct posunutých hranic. Dvanáct skupin lidí přeřazených ze zdraví do nemoci, aniž se u jediného člověka změnila jediná biologická skutečnost.
Mechanismus je pokaždé stejný. Sejde se odborný panel, jehož členové jsou finančně spjati s výrobci léků na předefinovávanou nemoc. Panel sníží hranici. Z milionů lidí se stanou pacienti. Předpisy i tržby rostou ruku v ruce. Délka života, tělesná zdatnost ani kvalita života se v populaci nezlepší.
Veřejnost bere čísla na stěně ordinace (systolický tlak, od něhož je nutný recept, LDL vyžadující statin, T-skóre vyžadující bisfosfonát, TSH vyžadující levotyroxin) jako objevená fakta o lidském těle. Nejsou. Odhlasovali je v zasedačkách lidé s finančním zájmem na výsledku. Nejde o paranoidní výklad, nýbrž o doložený – ověřitelný z prohlášení o střetu zájmů u Endokrinologické společnosti i ACC/AHA a ze záznamů o platbách, které průmysl sám odevzdává do státní databáze Open Payments.
Každá komise zmíněná v tomto textu je veřejně dohledatelná. Každý posun hranice vyšel v konkrétním časopise v konkrétní den. Každá platba od průmyslu je nahlášená a dohledatelná. Čtenář, který by chtěl kteroukoli z dvanácti položek ověřit, to zvládne, aniž vstane od stolu. Nástroj, který rozmnožil řady nemocných, se stavěl za bílého dne. Jeho plány jsou dodnes k nahlédnutí.
Popsané posouvání hranic je jen jedním mechanismem ve větší stavbě. Tentýž průmysl, jenž financuje komise, navrhuje i klinické studie, o které se komise opírají, má v rukou jejich vyhodnocení a rozhoduje, které výsledky vyjdou tiskem. Kdo chce celý příběh v knižní podobě, sáhne po The Architecture of Deception (Architektura klamu), odkud pochází i několik z uvedených dvanácti položek.
Jak to vysvětlit šestiletému dítěti
Představ si, že paní učitelka prohlásí: „vysoký“ je jen ten, kdo je vyšší než nejvyšší dítě v celé škole. Vysoký smí být jen jeden.
Pak si to rozmyslí. Teď je „vysoký“ každý, kdo je vyšší než většina dětí. A najednou je vysoká polovina třídy.
Pak si to rozmyslí znovu. „Vysoký“ je každý, kdo je vyšší než nejmenší dítě ve třídě. A vysoký je skoro každý.
Nikdo ve třídě nevyrostl. Nikdo se přes noc nevytáhl. Změnilo se jen to, kam se paní učitelka rozhodla nakreslit čáru.
Přesně tohle se stalo s vysokým tlakem, s cukrovkou, s cholesterolem, s kostmi, se štítnou žlázou, s prostatou a se vším ostatním na tomhle seznamu. Doktoři žádné nové nemoci nenašli. Komise jen posunuly čáru – a miliony lidí, kterým bylo večer dobře, se ráno probudily nemocné.
Lidi, co čáru posunuli, platily firmy, které prodávají prášky.
Poznámka: Tento text prověřuje konkrétní rozhodnutí konkrétních komisí v konkrétních dnech. Kde se v něm objeví laboratorní kategorie a názvy nemocí (vysoký krevní tlak, cukrovka, cholesterol, osteopenie, „nedostatek vitaminu D“, „autoimunitní“ onemocnění), jde o pojmy tak, jak je chápe oficiální medicína: s významem, jaký jim odhlasovala komise, a s léky, které vzápětí nabídl farmaceutický průmysl. Slova „nemoc“, „pacient“ či „diagnóza“ tu znamenají totéž co v ústech lékařů. Zda vůbec obstojí biologický rámec, na němž tyto kategorie stojí, rozebírají jiné eseje. Tady jde o užší věc – a pro lékařskou profesi a její představu o sobě samé svým způsobem ještě zdrcující: i v jejím vlastním rámci neurčuje hranici mezi zdravím a nemocí biologie, nýbrž hlasování. A hlasující dostávají peníze od firem, které léčbu prodávají.
